В Европе каждый четвёртый житель сталкивается с проблемами психики: по данным ВОЗ, в 2017 году 264 миллиона человек страдали от депрессии, а у 284 миллионов стоял диагноз из группы тревожных расстройств. Долгое время людей с ментальными заболеваниями воспринимали лишь как объекты исследований, полностью игнорируя их субъективный опыт, однако к нашему времени в лечении расстройств стали учитывать индивидуальные особенности психики пациента, его травматический опыт, психотип и генетику. Сегодня люди открыто говорят о психических расстройствах, а курс психотерапии может повысить качество жизни, научить бороться со стрессом и справляться с болезненными воспоминаниями: существует более тысячи психотерапевтических техник, среди которых точно можно найти подходящую.
Психолог Кристина Кондякова объясняет, зачем нужна психотерапия и как выбрать специалиста и методику лечения: каким образом можно определить структуру своей личностной организации, в чём разница между психотиком и психопатом, почему невротиков можно считать психически здоровыми людьми, чем отличаются психолог, психотерапевт и психиатр, что испытывают люди с пограничным расстройством личности, маркером каких проблем могут оказаться селфхарм и расстройства пищевого поведения, как закрывается гештальт, в каких случаях стоит обращаться к психиатру и пить антидепрессанты, как изменить отношение к себе и по-новому взглянуть на историю своей жизни.
Постмодерн в психологии: как врачи познают пациентов
В постмодернистской психологии человек рассматривается как продукт культуры и общества, как сущность, в которой доминирует язык. Легко увидеть разницу между модернистским и постмодернистским подходом, противопоставив классический психоанализ Фрейда начала XX века и нарративную психотерапию. В первом случае существует определяемое рационально поведение человека, а эксперт — психотерапевт — объясняет последнему «истинное» значение его истории.
Постмодернизм подчеркивает важность плюрализма и разнообразия. То, что является наилучшим для одного человека, может не быть таковым для другого. Необходимость диалога, в котором личные истории, повествования или субъективный опыт ценятся выше объективного знания — главная предпосылка постмодернистской психологии.
Психология сегодня находится под сильным влиянием постмодернистской тенденции. Основной вопрос в том, возможна ли окончательная и единственная версия истины в сфере психологии человека. Однозначный ответ на него дает психиатрия — область естественнонаучного знания. Врач знает, как правильно функционирует орган и приводит его в состояние здорового.
По статистике ВОЗ, в Европейском регионе 20% всех заболеваний составляют психические расстройства. С проблемами психического здоровья сталкивается каждый четвертый житель региона. По данным ВОЗ за 2017 год, 264 миллиона человек страдают от депрессии, у 284 миллионов стоит диагноз из группы тревожных расстройств. Психические заболевания включают в себя множество состояний, которые различаются по степени тяжести. Для их описания используются две категории: любое психическое заболевание и серьезное психическое заболевание.
Причины психических расстройств принято рассматривать с точки зрения трех категорий факторов: психологические, социальные и биологические. Биопсихосоциальный подход помогает выстроить историю изменения состояний человека и определить, что привело его в кабинет пси-специалиста.
Исследования психосоматики активно развивались в середине прошлого века. Изучая взаимосвязь психики и тела, Р. Энгель пришел к выводу, что тело само по себе не способствует возникновению болезни. Его биопсихосоциальная модель произвела революцию в медицинском мышлении. Ранее пациенты рассматривались как объекты исследования, а возможность изучать их субъективный опыт игнорировалась. Биопсихосоциальный подход стал считаться с субъективным опытом наряду с объективными биомедицинскими данными. Модель причинности заболеваний стала более комплексной. Энгель предложил диалог между пациентом и врачом, чтобы найти наиболее эффективное лечение.
К категории серьезных психических расстройств относится шизофрения. Это тот случай, когда развитие болезни связывают как с биологическими, так и с психосоциальными факторами. Генетический фактор влияет на уязвимость человека к шизофрении. Сторонники биопсихосоциальной модели считают, что шизофрения возникает, только если человек имеет к ней генетическую предрасположенность. В то же время наследственная передача шизофрении не считается достаточным этиологическим фактором для проявления расстройства. Исследователи обнаружили 108 участков в геноме человека, мутация в которых влияет на предрасположенность к шизофрении. При этом то, как будет проявляться расстройство, зависит от психосоциальных факторов — того, в каких условиях развивалась личность.
Появлением отдельной диагностической единицы, позже названной шизофренией, психиатрия обязана Крепелину. Он объединил ряд расстройств под термином «раннее слабоумие» (dementia praecox). Позже Блейлер на основе своих наблюдений показал, что шизофрения, на самом деле, не является ни ранним, ни слабоумием. Расстройство может манифестироваться во взрослом возрасте. Кроме того, оно не обязательно завершается деменцией. Структурная оценка состояния несколько десятилетий держалась на четырех «а»: ассоциативное расстройство, аффективное уплощение, аутизм как разобщенность между внутренним и окружающим мирами, амбивалентность аффекта. Эти особенности поведения считались основными при диагностике. Шнайдер предложил определять шизофрению через наличие симптомов первого и второго рангов. Международные классификации болезней постоянно пересматриваются. Описание шизофрении в них — компромисс между основными концепциями.
Профессиональные психотерапевты обращают внимание не столько на поведенческие проявления, но на механизм работы психического аппарата. Психологические защиты, следствием которых является поведение, то, как человек чувствует себя в момент проявления симптомов, как и что говорит о своем состоянии. Так, психотерапевт узнает «стратегию» мышления пациента. Способ мышления и то, как человек реагирует на непредвиденные и экстремальные ситуации, напрямую зависит от типа личностной организации.
Невротики, пограничники, психотики: тип организации личности — не диагноз
Образ человека, спокойно лежащего на кушетке и анализирующего свое детство, романтизирован. Такая картина расходится с действительностью психических проблем. Многие факторы негативно действуют на психику: жизнь полна случайностей и травматических событий, которые заставляют страдать. Часто мы справляемся самостоятельно. Но может возникнуть момент, когда состояние становится невыносимым. Даже если мы сами не замечаем негативных изменений, близкие уже начинают бить тревогу.
Психологические травмы могут возникать очень рано, с большей вероятностью им подвержены дети младшего возраста. Среди наиболее распространенных травматических событий, которые могут привести к возникновению психического расстройства, эксперты называют физическое и эмоциональное насилие, плохой уход, новости о смерти близкого человека или болезнь.
Психотерапевты опираются на психоаналитическую классификацию уровней организации личности. Она представляет собой дорожную карту работы с пациентом. Так специалист понимает, где стоит заставить психику человека самостоятельно работать над решением проблемы, где поддержать его и контейнировать переживания, в какие аспекты проблем лучше не углубляться. Психическая структура — не диагноз. Она не меняется в течение жизни. Однако психотерапия и помощь психиатра помогают выработать новые способы адаптации и реагирования. Так, человек может функционировать на более адаптивном уровне, менее болезненно реагировать на стрессы, оставаясь при этом в рамках того же типа структуры личности.
Оттого, на какой стадии взросления происходит фиксация психики, зависит психическая структура взрослого человека. Их три: психотическая, пограничная и невротическая. Невротика, пограничника и психотика необходимо лечить по-разному, исходя из локализации основного конфликта и из той фазы развития, на которой произошла задержка.
Психотик ≠ психопат
В современном обществе много людей с психотическим типом организации. Люди с психотической структурой личности внутренне опустошены и дезорганизованы: они не полностью уверены в собственном существовании. Их внутренняя путаница может быть незаметна со стороны, когда они не переживают сильный стресс.
Часто психотические эпизоды проявляются наличием галлюцинаций, бреда. Отсутствие тестирования реальности может прослеживаться и в неадекватных чувствах по отношению к людям и событиям. Как правило, люди с психотической структурой личности не могут связно описать себя и других.
Не стоит путать психозы и психопатию. Психопатия, социопатия, нарциссическая перверсия, антисоциальное расстройство — типы личностной организации, которые мало отличаются друг от друга описательно. Им свойственно пренебрежение правами и чувствами других, манипуляции. Люди с такой организацией психики действуют осознанно и не испытывают угрызений совести. Такие люди редко попадают в кабинет психотерапевта.
Человек с такой организацией не склонен доверять людям. При этом демонстрирует уверенность в том, как они к нему относятся. Он постоянно испытывает чувство незащищенности. Для людей с психотической структурой контакты с первичным окружением — семьей или значимыми взрослыми, как правило, отмечены чрезмерностью. Ребенку, фактически, отказывают в праве на существование. Скорее всего, в младенчестве, когда ребенок еще не отделяет себя от матери, он долго оставался один. Не мог удовлетворить базовые потребности в еде или сне. Отношение к нему могло больше напоминать отношение к вещи. Как следствие, граница между собственным Я и объектами — другими — для них не существует. Даже собственное тело может плохо осознаваться как свое. Вероятно, для формирования психотической организации ребенок длительное время подвергается воздействию негативных факторов.
Например, его близкие использовали «двойные посылы» (double bind) в коммуникации. Это форма общения, при которой слова не совпадают с действиями, невербальными знаками, интонацией. Ребенок постоянно получает противоречивые сигналы. В то время как первичное окружение служит базовой системой для ориентации в мире. Он не может предугадать поведение самых близких людей: когда последует наказание, за что к нему проявят любовь.
В то же время ему хочется быть хорошим. Он пытается подстраиваться под настроение родителей.
Распространенный пример двойного послания: жена дарит мужу два галстука — синий и красный. Она предлагает выбрать, какой из них он наденет. Когда муж надевает синий галстук, жена ему говорит: «Ааа, значит, красный галстук тебе не нравится?».
Мужчина дезориентирован. Единственно верным решением для него было бы надень оба галстука сразу. Логически, мы понимаем, что такой вариант невозможен. Из этого примера можно понять, как невозможное становится нормой для ребенка, который получает двойные посылы.
Так, приходится уходить в мир фантазий, правила которого придуманы самим человеком. Они, в отличие от сигналов, которые ребенок получал в детстве, четкие, по-своему логичные и не подвергаются сомнениям. Основной конфликт людей с психотической структурой экзистенциальный — они борются за существование и боятся уничтожения.
Состояние «острого» психоза наступает, когда психические защиты по каким-то причинам перестают работать. Человек транслирует поведение, которое ему может казаться обычным, но обществом рассматривается как проявление «безумия». Нередко таким пациентам требуются лекарственные препараты, чтобы обезопасить окружающих и, в первую очередь, себя от возможных негативных последствий. При развязывании психоза бред может выглядеть так.
Женщина N долго болела. При выходе на работу она заметила изменение во внешнем облике здания, где находится ее контора. Фасад готовили к ремонту. Облицовочные плиты сняли, штукатурку соскребли. Внезапно она поняла, что изменения произошли из-за нее. Некие люди, которые имеют непосредственное отношение к руководству фирмы, решили «поменять здание до неузнаваемости», пока ее не было на месте. Она стала подозревать коллег в сговоре с недоброжелателями. При виде знакомого ей сотрудника решила спасаться бегством. Она не появлялась в офисе, не отвечала на звонки начальства и приняла решение не выходить из своей квартиры.
N опирается на реальный факт — фасад здания изменился. Но логика дальнейших рассуждений кажется необоснованной. Расхождение такого состояния с «нормой» в его парадоксальности: в рассуждениях психотического субъекта не удается проследить привычные связи.
Психотерапия с психотическим пациентом направлена на укрепление защит и развитие способности переживать стрессовые ситуации. Совместно с медикаментозной терапией можно вывести человека из острого состояния. Процесс терапии имеет конкретный характер — человек, с опорой на суждения психотерапевта, учится справляться с повседневными событиями.
Пограничник: стремление к независимости при чувстве одиночества и пустоты
Для пограничной структуры характерно расщепление на базовом уровне восприятия собственного Я. Основной конфликт пациентов восходит к ранним привязанностям: слиянии с объектом, сепарации и индивидуации. Любая попытка ребенка стать автономным приводит к угрозе лишения эмоциональной заботы о нем. В результате происходит задержка развития в фазе психологического отделения от родителей.
Еще на довербальных стадиях развития ребенок формирует представление о мире как враждебном или доброжелательном. Кроме того, у него закрепляется представление о ценности самого себя как, условно, хорошего или плохого. Опыт отсутствия матери или ее холодность воспринимаются ребенком болезненно. Если не было эмоционального контакта с ранним окружением, возникнут сложности с восприятием себя. Люди с пограничным складом психики плохо устанавливают границы, болезненно зависят от других и с трудом формируют устойчивую идентичность. Им свойственно мыслить категориями хороший/плохой, не допуская полутонов, и резко менять поведение.
Не стоит ставить знак равенства между пограничной структурой и диагнозом ПРЛ. Пограничное расстройство личности — утрированное проявление описанных выше особенностей психики. Стремление к независимости у взрослого человека с ПРЛ сопровождается внутренним ощущениями покинутости и пустоты. Для людей с таким расстройством характерны нестабильная самооценка, яркое переживание аффекта и непредсказуемость в поведении. Они могут причинять себе вред, наносить физические увечья — селфхарм на фоне переживания себя ненужным. Расстройства пищевого поведения тоже сопровождают человека с ПРЛ. Переедание видится решением, которое поможет заполнить внутреннюю пустоту. Наиболее отчетливо всё это проявляется в процессе общения. Со значимыми людьми человек с ПРЛ строит конфликтные отношения, где сильная зависимость сменяется вспышками гнева и манипуляциями. Восприятие собственной личности прерывисто и непостоянно. А завышенные и нереалистичные требования к близким приводят к обесцениванию и расставанию с ними.
В психотерапии пограничных пациентов как никогда важны отношения с терапевтом. Устойчивые отношения достигаются, когда психотерапевт выдерживает агрессию и не покидает пациента. Фармакотерапия людей с ПРЛ применяется с осторожностью, т.к. они склонны к зависимостям.
Невротик: желания и запреты
Людей с невротической структурой личности можно описать как наиболее цельных. Они воспринимают себя и окружающих во всей совокупности положительных и отрицательных характеристик. Считаются с достоинствами и недостатками, способны принимать ценности и установки других людей. В возрасте примерно от 3 до 6 лет ребенок уже осознает себя третьим в паре родителей. Его интересует любовная связь между матерью и отцом. Он пытается понять природу своей любви к родителям. А также определить разницу между этими типами любви. В этот период формируется сексуальная идентичность, что меняет динамику отношений между родителем и ребенком. Интерес невротика направлен на объект — другого человека с его желаниями и мотивами. Всё это свидетельствует о том, что невротики проводят четкую границу между собой и другими людьми. При этом они с пониманием относятся к переживаниям окружающих.
Им не знакомы галлюцинации и бред, проблемы носят другой характер. Люди с такой структурой психики страдают от внутреннего конфликта между желанием и запретом на его осуществление. Чувство ответственности у невротика гипертрофировано. Он винит себя в том, что плохо поступает с другими, чувствует, что обижает их неосторожными фразами или даже взглядом. Чувства вины и стыда за душевные порывы останавливают их и мешают действовать. Развитая способность к рефлексии позволяет воспринимать симптомы как иррациональные и как бы со стороны наблюдать за своими переживаниями.
Каждый человек переживает сложные жизненные моменты. Потеря близкого человека, например, не может не сказываться на психике. У невротически организованных пациентов за потерей последует долгий период горевания. Тогда человек может вести себя непривычно для себя и окружающих, ему может быть трудно совладать с эмоциями, но тестирование реальности не нарушается.
Неврозы — группа расстройств, внутри которой выделяются различные состояния. Симптоматику невроза как такового выделить сложно. Часто невротическим расстройствам сопутствуют раздражительность, апатия, сильная чувствительность и перепады настроения. Они возникают, в основном, из-за неумения принимать собственные эмоции и потребности. Внутренние побуждения входят в конфликт с социальными нормами. Стыд за сильную агрессию, направленную на других, приводит к сомнениям в собственной адекватности. Признаться себе в том, что человек злился на близкого, который ушел, — тяжело. Психотерапия невротических пациентов помогает им осознать, что злость — нормальный и необходимый для отстаивания собственных границ механизм.
Пытаясь определить, что такое психическое здоровье, мы, по сути, описываем функционирование невротического типа личности. Принимая психоаналитическую концепцию уровней организации психики, приходится отказаться от идеи существования психически «здорового» человека. Так или иначе все мы относимся к одному из перечисленных типов. Состояние эмоционального благополучия могут испытывать и психотики, и пограничники, и невротики, когда их жизненные ориентиры не подвергаются проверке на прочность. Противостоять обычным жизненным стрессам, конечно, сложнее людям с психотическим и пограничным типами личности. Однако в целом они продуктивно и с удовольствием работают, испытывать радость от общения.
И все же иногда обстоятельства складываются так, что сам человек или его близкие ощущают потребность в помощи специалиста. В зависимости от тяжести состояния, глубины проблемы и желания в ней разбираться существуют различные варианты поддержки.
Разница между психологом, психотерапевтом и психиатром
Люди теряются при попытке дать ответ на вопрос, к какому специалисту отправляться при встрече с проблемой. Психиатры, психологи, психотерапевты — «приставка же одинаковая, так и врачи примерно об одном». Или не об одном?
Юридически в России психиатр должен иметь медицинское образование. Психотерапевт — дополнительно окончить программу переподготовки или ординатуры. Он обладает достаточной квалификацией и для назначения медикаментов, и для проведения разговорной терапии. Требования к образованию психолога — бакалавриат, специалитет или магистратура соответствующего профиля. Направлений психологии много, например, коучинг или исследования. Консультирует людей по вопросам психических расстройств, как правило, именно клинический психолог.
В западной традиции психотерапия развивалась как клиническое направление психологии. Фактически, это набор методов разговорной терапии. Для того, чтобы называть себя психотерапевтом, необходимо психологическое образование и подготовка в рамках одного из психотерапевтических подходов. Образование по конкретному направлению психотерапии определяющее.
При выборе специалиста имеет смысл обратить внимание на его принадлежность к профессиональному сообществу. Международные ассоциации психотерапевтов разного профиля опираются на западную традицию определения термина «психотерапия» и не требуют наличия медицинского образования.
Специалисты указывают, в рамках какого направления психотерапии практикуют. На первых встречах терапевт объяснит основные принципы, на которых будет строиться дальнейшая работа, и расскажет, что требуется от вас на приемах.
Часто психотерапевта выбирают по принципу сарафанного радио. В последние годы стали популярны онлайн-сервисы. Во время пандемии даже консервативные психотерапевты стали предлагать сессии онлайн.
Риск попасть к недобросовестному специалисту всегда присутствует. Опорными пунктами для выбора терапевта можно считать принадлежность к профессиональным сообществам, супервизии, участие в дополнительных образовательных мероприятиях, опыт работы, личную терапию. Статус члена профессионального сообщества повышает шанс, что специалист соблюдает требования Этического Кодекса. Работа под супервизией более опытного коллеги позволяет устранять «белые пятна», которые неизбежно возникают при работе с психикой. Личная терапия — гарант того, что психотерапевт не будет проецировать на вас свои проблемы.
Не менее важный фактор — ваше самоощущение после первой встречи. Гуманистическая психология ставит во главу угла безусловное уважительное отношение и эмпатию. Их должен проявлять любой психотерапевт. Если он не был внимателен, осуждал или критиковал вас, стоит подумать, прежде чем продолжать работу. Субъективная оценка процесса здесь так же важна, как и формальные критерии. Успех психотерапии напрямую зависит от доверительного отношении пациента к терапевту.
Психотерапия как talking cure
Симптомы могут быть вызваны как психосоциальным контекстом развития личности, так и органическими детерминантами. Например, делирий вызывает обманы восприятия, галлюцинации и бред. В таком состоянии человек может вести себя агрессивно, спасаясь от воображаемой угрозы. Похожее состояние вызывает органический галлюциноз, вызванный опухолью затылочных или теменных долей, глухотой или слепотой.
Пациентка, известная под псевдонимом Анна О, проходила лечение у Брейера. Некоторые её симптомы исчезли, когда удалось связать фрагменты того, что она говорила во время сеансов с некогда забытыми впечатлениями её жизни. Анна О. дала своему терапевтическому опыту название «talking cure». Специалисты в области психического здоровья используют термин «лечение разговором» для обозначения любого из типов терапии, который не предполагает медикаментозного вмешательства.
Существует более тысячи различных психотерапевтических техник. Они отличаются этикой профессионального поведения и основаны на различных моделях психики. Можно условно разделить наиболее популярные подходы на категории по (1) способу работы с симптомом (2) длительности терапии (3) поведению специалиста на сеансах.
Психоанализ: наблюдать себя со стороны
Со времен Фрейда психоанализ меняется, подстраиваясь под современные реалии. Но по-прежнему специалисты исходят из постулата о существовании Оно.
Во время психоаналитической сессии важно все: речь или молчание, оговорки или тщательные пояснения сказанного. Каждое действие или бездействие подвергается анализу. На сеансе большую часть времени говорит пациент. Рассказ дополняется потоком свободных ассоциаций, которые и представляют собой материал для анализа. Отношения пациент-терапевт также исследуются в психоанализе.
Позиция психоаналитика нейтральна. Он не будет рассказывать, как лучше поступить в сложной жизненной ситуации. Главная задача специалиста — внимательно слушать и создавать условия, в которых человек сможет найти причины проблемы. Пациент не только говорит, но и наблюдает за самим собой, в чем ему помогают комментарии и вопросы психоаналитика.
Классический психоанализ требует посещения кабинета 2-3 раза в неделю в течение нескольких лет. Важно понимать, что сегодня такого варианта придерживаются не все. В Москве распространены аналитики французской школы и международной психоаналитической ассоциации (SPP и IPA). В Петербурге — Лакановской школы и Европейской Конфедерации психоаналитической психотерапии (NLS и ЕКПП). Количество сессий в неделю зависит от аффилиации специалиста с конкретной школой, поскольку каждая из них предъявляет разные требования к частоте встреч, правилам пропуска сессий и оплаты. Например, аналитик Лакановской школы, скорее всего, попросит вас самостоятельно определить стоимость сессий и обсудить это. Оплата имеет символическое значение и служит материалом для размышления о том, насколько вы готовы вкладываться в процесс. Длительность анализа также определяется совместно с терапевтом — четкого правила здесь нет.
Со времен Фрейда считалось, что психоанализ подходит людям с невротическим типом организации психики. Они способны к критическому размышлению, могут дистанцироваться и наблюдать себя со стороны. Глубокое погружение во внутренний мир для них может быть болезненно, но одновременно вызывает интерес. Сегодня в психоаналитическую терапию приходят люди с такими проблемами как тревога, депрессия, обсессивно-компульсивное поведение, страхи, проблемы с установлением личных границ, абьюзивные отношения. Психоанализ поможет, если изменить болезненный образ действий не получается и хочется добраться до корня проблем.
Транзактный анализ: родитель, взрослый или ребёнок?
Другой метод психотерапии — транзактный или трансакционный анализ, связанный с именем Эрика Бёрна. По Бёрну, общение состоит из стимулов и реакций. В таких межличностных трансакциях люди ведут себя согласно одному из трех «эго-состояний». Каждое эго-состояние — система мыслей, чувств и поведенческих проявлений. Эго-состояния Родителя, Взрослого и Ребенка дополняют друг друга в процессе коммуникации и приводят к различным исходам: конфликтам, подчинению, доминированию. Трансакционный анализ нацелен на выявление позиции эго, с которой выступает клиент в проблемных для него ситуациях.
Многим наверняка известна книга «Игры, в которые играют люди». Играми Бёрн называет поведенческие модели. Дисфункциональные игры усиливают негативные чувства и самоощущения, маскируют прямое выражение мыслей и эмоций. Наглядный пример игры с позиций Родитель-Ребенок возникает, когда взрослый человек просит совет у окружающих, но не принимает его, ссылаясь на противоречие. Пример такой игры из книги Э. Бёрна:
Миссис Уайт: «Мой муж всегда хочет сам сделать ремонт, но у него никогда не получается как следует». Блэк: «А почему бы ему не поучиться плотницкому делу?»
Миссис Уайт: «Да, но ведь ему некогда».
Блю: «А почему бы вам не купить ему хорошие инструменты?»
Миссис Уайт: «Да, но ведь он не умеет ими пользоваться».
Стимул идет от Родителя («А почему бы вам не...») и вызывает ответ Ребенка («Да, но...»). Миссис Уайт занимает инфантильную позицию, предстает Ребенком, неспособным справиться с ситуацией. Близкие пытаются помочь, а сталкиваются с тем, что их помощь всегда недостаточна. Фактически, тот, кто играет роль Ребенка, требует безусловной поддержки, но вместо того, чтобы сделать это прямо, играет. Он передает свое чувство беспомощности другим. В итоге все участники коммуникации чувствуют себя неудовлетворенными и разочарованными.
Черпая вдохновение из теории психоанализа, Бёрн предположил, что конкретное поведение в контексте игры — результат решений, принятых в детстве в интересах выживания. Конечная цель терапии, ориентированной транзактным анализом — изменение жизненного сценария в пользу более адаптивного и комфортного для пациента.
Этот тип терапии подходит для решения различных проблем от неуверенности в себе до зависимостей и фобий. Часто к терапевтам обращаются семейные пары. Транзактный анализ может быть групповым или индивидуальным. Количество встреч с психотерапевтом зависит только от желания клиента. В самом начале процесса пациент и терапевт заключают «контракт на изменение» — определяют цели работы и пути их достижения.
Когнитивно-поведенческая терапия и причинно-следственные связи
Когнитивно-поведенческая терапия сегодня имеет большую популярность. Это интегративный подход, истоки которого связаны с именами Эллиса и Бека. Поведенческая терапия фокусировалась на анализе и изменении поведения, когнитивная работала по тем же принципам, но с мышлением: убеждениями, установками, мыслями. Когнитивная терапия, фактически, синонимична КПТ. Изначально Аарон Бек разработал ее для работы с негативными установками при депрессии, но применение подхода со временем расширилось.
КПТ призвана находить и изменять убеждения, оценки и реакции человека. Метод рассматривает мысли и модели поведения, которые свойственны пациенту в настоящее время. В нашей голове за сутки возникают тысячи автоматических мыслей. Большинство из них мы не успеваем осознать. Они всегда содержат оценку происходящего, позволяя нам ориентироваться в обстоятельствах. Психотерапевт учит понимать, какая именно мысль вызвала изменение в эмоциональном состоянии.
Например, вы опоздали на встречу к друзьям. Видите, что они разбились по парочкам. Фактически, в данный момент их больше интересуете не вы, а другой ваш знакомый. Автоматические мысли: я недостаточно интересен им, меня исключают из общения. Эмоциональным ответом будут тревога, обида и злость. Вы подверглись когнитивному искажению. На основе фактов и их оценки ваш мозг сделал ошибочное умозаключение. Если такие ошибки происходят часто, человек может начать обесценивать себя, замыкаться. В рамках КПТ психотерапевт предложит понаблюдать за собственными эмоциями и попытаться выделить, в каком месте происходит искажение. Одно из упражнений, позволяющих научиться самому справляться с влиянием негативных мыслей на состояние, — ведение дневника.
Специалист будет вести себя активно и подробно объяснять, что с вами происходит. С помощью психотерапевта можно научиться выявлять причинно-следственные связи между мыслями, действиями и последствиями. Работа в рамках КПТ имеет краткосрочный характер (10-20 встреч), в отличии от более долгосрочных психодинамических и гуманистических видов терапии, о которых мы говорили выше. Считается, что КПТ помогает при тревоге и фобиях, панических атаках, расстройствах сна. Если вы замечаете за собой необъяснимые реакции и сталкиваетесь с трудностями в поиске причин, то взгляд когнитивно-поведенческого терапевта может стать хорошим драйвером изменений.
Гештальт-терапия: что значит «закрыть гештальт»?
Психика в гештальт-терапии представляется как открытая система, а психическая жизнь как постоянный обмен энергией между организмом и средой. Гештальты создаются, как только возникает потребность. Например, хочется выпить воды. Разрушится этот гештальт, как только вы достигнете цели — попьете. Когда над человеком не давлеют жизненные стрессы, он сохраняет способность сортировать гештальты, то есть удовлетворять свои потребности последовательно.
Неудовлетворенные потребности стремятся к разрешению. Фиксация на потребности — незакрытый гештальт — приводит к состоянию напряжения, тревоги. Если какая-то тема или ситуация вызывают беспричинную панику или кажутся невыносимыми, скорее всего, это и есть непройденный гештальт.
Например, уже несколько месяцев человек не может подготовить резюме на желаемую должность. Не хватает сил свести воедино весь свой опыт работы. Слишком много сомнений в том, что опыт достаточен для такой должности. Кажется, нужно больше навыков и знаний, чтобы претендовать на позицию руководителя дизайн-отдела. Пытаясь описать свою деятельность на бумаге, доказать работодателю, что он обладает достаточным профессионализмом, человек боится быть отвергнутым. Он заранее воспринимает оценку работодателя как источник болезненных ощущений. Источник страха в том, что когда-то значимый для него человек насмехался над тем, что за такие «рисунки» вообще можно получать деньги, называя проекты несерьезными.
Сперва нужно осознать гештальт. Разрушить его можно, заместив положительным опытом. В приведенном выше примере позитивная оценка проектов дизайнера послужит позитивным подкреплением. Произвести ее психотерапевт может, даже не взглянув проекты, а просто транслируя свою безусловную веру в пациента. Терапевтические отношения построены на взаимодействии двух личностей. Гештальт-терапевт играет роль активного участника, взаимодействуя с пациентом и высказывая свою оценку.
Базовый принцип Гештальта — «здесь и теперь». Он означает фокус на ситуациях, в которые пациент вовлечен в настоящий момент. Гештальт-терапия направлена на развитие осознанности и повышение ответственности. Неосознаваемые чувства переводятся в сознание. На приеме у гештальт-терапевта вы с меньшей вероятностью будете разбираться в причинах проблем, но искать решение в сложившихся условиях. Этот подход ориентирован на меньшее количество встреч, чем психоанализ. Но считается достаточно долгим. Длительность терапии — от 6 месяцев, при этом встречи должны проходить каждую неделю.
Нарративный подход: как переписать историю своей жизни
Этот метод относится к постмодернисткому направлению в психотерапии. В кабинете вы исследуете собственные ценности и их историю. Психотерапевт помогает пациенту составить новое повествование о себе, которое может не совпадать с доминирующим дискурсом — заимствованным от родителей или общества. В соавторстве со специалистом вы изучаете свою идентичность и переосмысляете ее. Понятие идентичности — одно из основных в нарративном подходе. Она не предопределена и может изменяться в соответствии с выбором, который совершает человек.
Человек знает, каким хочет видеть себя, и история переписывается в соответствии с желаниями. Проблемы перестают отождествляться с собственной личностью. Перенести проблемы во вне — шаг к тому, чтобы двигаться к их решению. Психотерапевт будет задавать направляющие вопросы. Пытаться отыскать убеждения и укрепить те из них, которые станут вашим ресурсом.
Терапевт ищет в текущей истории человека момент, который сможет стать началом новой истории. Например, N находится в затяжной депрессии и минимально общается с людьми. Социальные контакты всё же происходят. Так, на одной из сессий N упоминает об интересной беседе с коллегой. Терапевт старается развить эту историю: как и почему она решила рассказать коллеге о себе? Что в девушке привлекло N? Согласно теории нарративного подхода, поиск направлен на то, что человек ценит, на что он надеется.
Сами нарративные терапевты говорят, что подход не имеет фокуса на тех или иных проблемах. Нарративный подход помогает, когда есть ощущение полной утраты смысла, потери себя. Но и точечные проблемы решаются при поддержке психотерапевта. Для проработки запроса, например, избавления от детских страхов, достаточно нескольких встреч. Терапия может занять годы, если клиент меняет или расширяет запрос, переключается на возникающие в процессе беседы открытия. Количество встреч оговаривается индивидуально.
Универсального метода, подходящего каждому пациенту, нет. Длительность терапии зависит от готовности человека к изменениям. Но иногда внутренних ресурсов может не хватать для быстрого решения проблем. Снять симптомы можно за короткий срок. Для широких изменений, связанных с восприятием себя и окружающей действительности, необходима долгая работа. Не все проблемы подвластны психотерапии. Разговор с психотерапевтом может быть бесполезен, когда человек не может замечать свои состояния. Например, органические патологии требуют коррекции медикаментами.
Психиатрия: существует ли волшебная таблетка?
Психиатрия — медицинская дисциплина, область естественнонаучных знаний. Это направление работы с психикой фокусируется на биологической природе патологии.
Психиатры помогают в сопровождении людей с расстройствами развития — комплексными нарушениями, которые начинаются еще в детстве, например, расстройством аутистического спектра. Для таких расстройств характерны нарушения функций, связанных с развитием центральной нервной системы.
Начальные проявления или симптомы развернутой стадии психоза также приводят в кабинет психиатра. Психозы делятся на эндогенные и экзогенные — внутреннего и внешнего происхождения соответственно. Психогенный или «реактивный» психоз может возникнуть вследствие сильной психической травмы: опасной для жизни ситуации, потери близкого человека и т.д. Встречаются психозы, развивающиеся на фоне тяжелого инфекционного или другого заболевания, например, вызванные инфарктом миокарда. «Белая горячка» также называется алкогольным делирием — разновидностью интоксикационного психоза.
Психиатры проводят диагностику, выписывают и продлевают рецепты, следят за динамикой расстройства. Ориентиром для решения о диагнозе в России служит МКБ-10. В 2022 году вступит в силу обновленная классификация болезней, близкая к американской версии — DSM-V.
Золотое правило психиатрии: начинать лечение нужно с монотерапии — назначения одного препарата. Это необходимо, чтобы посмотреть, как организм реагирует, и не спутать эффект с воздействием других медикаментов. Чтобы подобрать подходящую фармакотерапию, может пройти много времени — месяцы или даже годы.
Пациентам с продуктивной симптоматикой — маниакальные состояния, бред, галлюцинации — назначают антипсихотические препараты. Эндогенные психозы характеризуются нарушением обмена веществ в головном мозге. Как типичные, так и нетипичные антипсихотические поколения лекарств влияют на действие дофамина, серотонина, норадреналина в мозге. Это может вести к нежелательным побочным эффектам. До 43 процентов пациентов сообщают о проблемах с сексуальной функцией. Общая подавленность и сонливость встречаются так же часто: препараты оказывают седативное воздействие. В то же время этот побочный эффект терапевтичен, когда у человека присутствует общее психомоторное возбуждение, мания, бредовые идеи, слуховые и зрительные галлюцинации. Человек чувствует снижение тревоги и выходит из состояния острого психоза. В целом атипичные антипсихотики вызывают меньше побочных эффектов, чем классические нейролептики. Они также более эффективны при проведении поддерживающей терапии. О долгосрочном влиянии этой группы препаратов на структуру мозга ведутся дискуссии.
Одно из распространенных состояний, которое часто корректируется медикаментами, — депрессия. Антидепрессанты нормализуют баланс нейромедиаторов в мозге. Но чтобы увидеть эффекты, нужно запастись терпением. При этом некоторые побочные, например тошнота, появляются с начала курса. Настораживает также то, что точно не известно, какие нейрохимические нарушения вызывают депрессию.
Люди с пограничной структурой психики часто страдают от зависимостей. Длительная работа с психотерапевтом позволяет избежать рецидива при отказе, таблетки же в таких случаях бессильны. Их настроение напоминает американские горки. Особенно сильно это проявляется при ПРЛ. Психиатрическая помощь может потребоваться для стабилизации эмоционального состояния.
Рецидив заболевания — возобновление его основной симптоматики — иногда проявляется даже при правильно подобранной терапии. Он может быть спровоцирован сильным потрясением, резким изменением привычного стиля жизни, приемом алкоголя или наркотиков. Прекращение приема медикаментов при остром психотическом состоянии возвращает продуктивную симптоматику и устраняет эффект от терапии. При эндогенных психозах периодически происходит возвращение симптомов — дереализации, деперсонализации, бреда и т.д. Может помочь кратковременное присутствие в стационарное, во время которого врачи устраняют симптоматику психоза и подбирают оптимальную поддерживающую терапию.
ВОЗ отмечает, что многие психические нарушения, такие как депрессия и тревожное расстройство, поддаются лечению при помощи коммуникативной терапии. При тяжелых формах одной беседой с психотерапевтом не обойтись. Нужно сочетать лечение разговором с лекарственной терапией. Под воздействием медикаментов человек испытывает новые ощущения, переносить которые в одиночку бывает тяжело. В этот момент особенно важно получить поддержку психотерапевта, проговорить опасения и страхи и выработать свое отношение происходящему.
В государственных учреждениях, таких как ПНД, психиатр работает в режиме участкового врача. Пациентов много — не хватает ресурсов уделить время каждому. Проволочки и риск попасть на учёт в ПНД пугают. Люди чаще обращаются в коммерческие центры за помощью врача.
Психотерапия + психиатрия = ?
Если изначально вы пришли в кабинет психотерапевта, на каком-то этапе лечение может потребовать медикаментозного подкрепления. Нежелательные симптомы могут возникнуть как в самом начале, так и после длительного периода терапии. Внешние по отношению к процессу терапии стрессы могут спровоцировать острый психоз или депрессию. При проработке болезненного опыта может возникнуть ретравматизация, силу и последствия которой не всегда удается предугадать даже профессионалу. В связи с этим не стоит скептически относиться к предложению обратиться за дополнительной помощью. Медикаменты позволяют легче совладать с эмоциями.
Скорее всего, психотерапевт посоветует вам конкретного коллегу-врача, в квалификации которого уверен. Так специалистам будет проще поддерживать контакт и корректировать лечение. Рекомендация не мешает выбрать психиатра самостоятельно, но лучше поделиться его номером с терапевтом.
Бывают случаи, когда психотерапевт выступает против медикаментов. Профессионал не станет говорить об этом с пациентом, а, в первую очередь, поделится сомнениями с врачом, который назначил препараты.
Врач-психиатр и психотерапевт могут работать параллельно — тогда пациент посещает обоих. Отличные друг от друга позиции специалистов позволяют человеку получить разностороннюю помощь. Но необходимо, чтобы процесс лечения был логически согласованным. В противном случае совместная работа, призванная максимизировать эффективность терапии, может обернуться негативными последствиями. Перегруженный противоречивой информацией пациент начнет ощущать себя еще более растерянным.
С целью избежать разногласий создана похожая форма приема. Больший акцент делается на клиническом взаимодействии специалистов. Психотерапевт и врач-психиатр на начальном этапе работают в паре. Далее, каждый занимается своим делом: первый лечит разговором, второй ответственен за назначение медикаментов. У обоих появляется возможность постоянно обсуждать терапевтический процесс с представителем другой школы. Смотреть на проблемы пациента с разных перспектив и совместно корректировать стратегию оказания помощи.
В России комбинированный подход практикуется в основном на базе частных медицинских центров, большая часть которых находится в Москве. Более распространены случаи, когда оба вида лечения осуществляет один специалист — врач-психотерапевт. Иногда, например во время стационарного пребывания человека в медицинском центре, применяют краткосрочную психотерапию, цель которой в разъяснении специфики их расстройства. Но чаще настаивают на продолжении работы с психотерапевтом и после выписки — необходимо видеть динамику состояния человека.
Для объяснения наблюдаемых феноменов психиатры и психотерапевты используют разные теоретические модели, имеющие свою внутреннюю логику. При этом объект изучения у них один — психика. Разные перспективы дополняют друг друга при формировании целостной реальности того, что представляет из себя психическое функционирование.
Обмен опытом между различными специалистами сферы «пси-» нужен потому, что каждое из направлений, будь оно медицинским или немедицинским, имеет свои ограничения. Иногда, к примеру, в случаях острого психоза, разговор с психологом-психотерапевтом необходим, но недостаточен для эффективной помощи.
Квалифицированных психотерапевтов ценят за чуткость и внимание к личности и прошлому пациента. Психиатров — за строгий медицинский подход и тщательное рассмотрение биологических факторов. Как не исключать ни одно из этих измерений в процессе лечения — вопрос, которым сегодня задаются специалисты. И, кажется, только диалог между представителями различных направлений, не только теоретический, но и клинический, позволяет рассматривать проблему пациента наиболее эффективно.
Заглавная иллюстрация: Мария Грахова
