Терапия снижения вреда. Почему не эффективны современные реабилитации и как гуманно лечат людей с зависимостями

Лечение наркомании и алкоголизма в России зачастую проводится только с условием полного отказа от приема психоактивных веществ и сопровождается негуманными, травмирующими психику методами. Не многие зависимые могут резко бросить, что лишает их шанса на участие в терапии. На сегодняшний день комплексная методика снижения вреда, направленная на постепенное сокращение частоты, дозировки и/или наиболее небезопасных способов употребления, — это доказавший эффективность во многих странах способ помочь людям, которые не могут отказаться от употребления наркотиков и алкоголя.

В чем заключается прогрессивный подход к лечению людей с зависимостью, рассказывает клинический психолог Эндрю Татарский в книге «Интегративная психотерапия снижения вреда», которую перевели волонтеры и сотрудники фонда «Гуманитарное действие». Публикуем текст о том, почему модель полного отказа не только неэффективная, но и обесценивающая, каким может быть инклюзивный подход к лечению и почему важно смещать фокус с употребления психоактивных веществ на личность человека.

Что не так с классической терапией

Господствующие в США модели лечения алкогольной и наркотической зависимости, направленные на полное воздержание, продолжают приносить плачевные результаты. Клинические наблюдения и эмпирические исследования чаще всего показывают, что большинство клиентов не завершают курс лечения или не сохраняют трезвость после его окончания. Эти плохие показатели присущи как амбулаторным и стационарным программам реабилитации, так и различным теоретическим подходам.

По данным Управления службы лечения наркотической зависимости и психических расстройств (SAMHSA), за период с 1992 по 1997 год только 47% пациентов завершили программы лечения алкогольной и наркотической зависимости, и еще 12% были перенаправлены в другие программы. 

Несколько исследований, посвященных анализу результатов лечения, показали, что всего 20-40% пациентов, прошедших курс лечения до конца, добиваются долгосрочных изменений даже в тех случаях, когда и полное воздержание, и умеренное употребление считаются успешными результатами. Так, Хельцер и др.‌ изучили результаты лечения пациентов, соответствовавших критериям алкогольной зависимости DSM-III‌, в четырех направленных на воздержание программах спустя три года после окончания лечения. Только 15,1% сообщили о полном воздержании от алкоголя и 18,4% — о той или иной форме беспроблемного употребления. <…>

Совсем недавно в крупномасштабном контролируемом исследовании Project MATCH‌, финансируемом Национальным институтом по вопросам злоупотребления алкоголем и алкоголизма, сравнивалась реакция пациентов на различные подходы к лечению. 1726 человек с проблемами, связанными с употреблением алкоголя, были случайным образом распределены для прохождения двенадцати сессий либо 12-шаговой терапии‌, либо когнитивно-поведенческой терапии, либо терапии, направленной на усиление мотивации.‌ Используя сохранение полного воздержания в течение одного года после окончания лечения в качестве критерия успеха, исследователи обнаружили, что в группе людей, посещавших сессии 12-шаговой терапии, данный показатель составлял 24%, в группе когнитивно-поведенческой терапии — 15%, в группе терапии, направленной на усиление мотивации, — 15%.

Стандартные подходы не приспособлены для решения серьезных эмоциональных или социально-экономических проблем, сопровождающих наркозависимость. Статистика неудач реабилитационных программ не включает людей с алкогольной или наркотической зависимостью, которые не обращаются за традиционным лечением, а это большинство проблемных потребителей США. По оценкам Министерства здравоохранения и социальных служб США, на 1997 год около 15 миллионов взрослых американцев были зависимы от алкоголя или злоупотребляли им. 

По данным SAMHSA, в 1997 году в стране было зарегистрировано 2  207  375 поступлений в 15 тысяч стационарных и амбулаторных программ. 

Учитывая, что в некоторых случаях это были одни и те же люди, можно предположить, что лечение в тот год получили около 2 миллионов человек. Эти данные свидетельствуют о том, что приблизительно 85% людей с алкогольной зависимостью не получили лечения. Такая статистика подтверждается оценками Института медицины, согласно которым 80% алкоголиков в США никогда не взаимодействовали с группами взаимопомощи или программами лечения, а также оценками Национального института по вопросам злоупотребления алкоголем и алкоголизма, согласно которым в стране 10 миллионов людей с алкогольной зависимостью не получают лечения. 

Думаю, статистика по людям, употребляющим другие вещества, окажется сопоставимой с этими цифрами. Так, исследователи из SAMHSA пришли к выводу, что потребность в лечении наркотической зависимости, за исключением лечения алкоголизма, не удовлетворяется на 48%. Если бы такая профессия, как лечение зависимости, была компанией из списка Fortune 500‌, она бы уже давно прекратила свое существование.

Как работает «полное воздержание» в традиционных программах реабилитации

Несмотря на то, что на все эти результаты влияет комплексность проблем, лежащих в основе наркозависимости, я пришел к выводу, что настолько низкая эффективность является следствием преобладающей предпосылки, которая составляет основу большинства программ. Речь идет о «полном воздержании» от употребления. Согласно этой модели, воздержание от употребления любых психоактивных веществ — это единственная приемлемая цель для людей, компульсивно употребляющих наркотики. Чтобы получить доступ к лечению, клиент должен согласиться с этой целью, а также быстро достигнуть и придерживаться ее, чтобы оставаться в программе. 

Воздержание считается критерием успеха как для клиента, так и для учреждения, предоставляющего лечение, а также необходимым условием для дальнейшего оказания помощи. Людям, которые хотят начать с решения других проблем, прежде чем заняться вопросом своей наркозависимости, как правило, говорят, что они рационализируют и отрицают наличие «болезни».

Эта модель базируется на представлении о том, что если проблемные потребители не готовы соблюдать полное воздержание от всех наркотиков и алкоголя, то они не отвечают требованиям программы: предполагается, что у активных потребителей настолько нарушены восприятие и здравомыслие, что они не могут значимым образом участвовать в программе лечения или психотерапии. 

Общепринятая точка зрения заключается в том, что потребитель должен «достичь дна», то есть пострадать от предполагаемых негативных последствий своего употребления еще больше, чтобы его мотивация к воздержанию усилилась. 

В результате этих требований люди оказываются заложниками Уловки-22‌, и лишаются возможности получить лечение. С людьми, употребляющими наркотики (ЛУН), которые обращаются за помощью в решении вопросов, не связанных с их зависимостью, как правило, не начинают психотерапию, а направляют в программы реабилитации, в то время как тем, кто не готов или не способен воздерживаться от употребления, отказывают в лечении. Клиентов, которые не могут прекратить употреблять, исключают из реабилитационных программ, зачастую без возможности обжаловать это решение или с рекомендациями, которые не подходят клиенту. Подобное отношение не только останавливает многих людей от обращения за помощью, в которой они нуждаются, оно часто деморализует и вредит людям, которые приходят в состоянии наибольшей уязвимости и готовности к изменениям.

Представления, основанные на противоречивой концепции заболевания базируются на неоднозначной «концепции заболевания», согласно которой компульсивное употребление ПАВ обусловлено наличием у человека гипотетической «болезни зависимости». Считается, что эта болезнь живет своей жизнью и что ее можно отделить от комплекса проблем, влияющих на жизнь наркопотребителя. Болезнь признается перманентным, пожизненным состоянием, она дремлет даже в те моменты, когда человек не употребляет вещества. Эта гипотетическая болезнь неизбежно приводит к утрате контроля над употреблением. 

Кроме того, она считается смертельной, если ее вовремя не остановить, то есть если потребитель не будет придерживаться полного воздержания. По сути, эта модель изолирует поведение, связанное с употреблением наркотиков, от остальных аспектов человеческой личности и утверждает, что сначала необходимо работать с этим поведением, а уже потом со всем остальным.

Несмотря на то, что зачастую избыточное употребление наркотиков связано с биологическими и поведенческими факторами, модель заболевания сводит проблемное употребление только к биологии и обусловленности. Господствующий подход, направленный исключительно на воздержание, не ориентирован на глубину или процесс, и отрицает важность уникальных личностных смыслов, которые употребление наркотиков имеет для людей. 

Эта модель обесценивает, дегуманизирует и объективирует наркопотребителей, а также зачастую отталкивает человека от обращения за помощью, вместо того чтобы исследовать недостатки собственных представлений.

Иногда воздержание — это идеальный подход с точки зрения снижения рисков для многих людей, злоупотребляющих ПАВ. Однако можно утверждать, что большинство потребителей не готовы или не способны принять воздержание в качестве своей цели в самом начале процесса лечения по целому ряду уважительных причин. Следовательно, они сталкиваются с ожиданиями, которые мешают их эффективной вовлеченности на самом старте. Этот «высокопороговый» принцип нулевой терпимости (условно говоря, потенциальный клиент должен высоко подпрыгнуть, чтобы пройти через дверь) просто не учитывает обстоятельства, в которых живет большинство клиентов; скорее он требует, чтобы они соответствовали модели, изобилующей устаревшими представлениями и ожиданиями.

Что предлагает инклюзивный подход

Люди, злоупотребляющие наркотиками, представляют собой многообразную группу людей, отличающихся друг от друга во многих важных смыслах, включая тяжесть проблем, вызванных употреблением, личные цели в отношении употребления (например, умеренность или, наоборот, воздержание), мотивацию и готовность к изменениям, эмоциональное состояние, сильные стороны и уязвимости, а также социально-экономические и культурные аспекты. 

Очевидно, что любая «универсальная» модель обречена на провал для большинства клиентов. Это разнообразие предполагает потребность в более гибком, инклюзивном и всеобъемлющем подходе, чтобы повысить общую эффективность помощи настолько широкому спектру людей. Снижение вреда — альтернативная парадигма лечения для этой многообразной группы, обладающая множеством преимуществ перед методикой, основанной на полном воздержании, делающая лечение более приемлемым и релевантным для большего числа клиентов и способная повысить его общую эффективность.

Концепция снижения вреда впервые появилась в Нидерландах в 1970-х гг. в качестве ответа на ограничения традиционного подхода, основанного на воздержании. С тех пор она стала наилучшей из имеющихся методик и оказывает влияние на национальные политики многих стран в области лечения наркозависимости, в том числе Нидерландов, Германии, Англии, Австралии и Канады. 

В США снижение вреда получило признание в конце 1980-х — начале 1990-х гг. в качестве набора прагматических стратегий в области общественного здравоохранения по сокращению распространения ВИЧ и других рисков, связанных с активным наркопотреблением. Эти стратегии включают предоставление чистых игл, презервативов и опиоидную заместительную терапию.

Неотъемлемой частью этих стратегий является альтернативная философская парадигма помощи ЛУН. Концепция снижения вреда не идет вразрез с воздержанием, а включает его в качестве одной из возможных целей для потребителей, а для многих — как лучший возможный результат снижения вреда. Но она представляет собой критику подхода, основанного исключительно на воздержании, о котором я говорил ранее. В то время как последний ограничивает круг людей, которым может быть оказана помощь, и формат этой помощи, снижение вреда переворачивает лечение зависимости с ног на голову, отказываясь от убеждения, что от всех клиентов, проблемно употребляющих наркотики, требуется воздержание. Таким образом, открывается дверь для привлечения всего спектра наркопотребителей.

Алан Марлатт в своей революционной книге «Снижение вреда», написанной в 1988 году, называет снижение вреда «сочувственным прагматизмом». Будучи прагматичным подходом, оно признает активное употребление как факт, принимает людей такими, какие они есть, а не какими они должны быть согласно требованиям медицинских учреждений.

По сути, снижение вреда следует за природой клиента, вместо того чтобы просить его соответствовать условиям лечения.

Оно признает, что употребление и его последствия различаются по степени наносимого вреда для потребителя и общества, и что поведение, как правило, меняется небольшими, постепенными шагами. Снижение вреда стремится помочь клиенту продвигаться по этому континууму в направлении уменьшения вреда. Таким образом, любое подобное уменьшение вреда рассматривается как шаг в правильном направлении. Для многих потребителей воздержание считается идеальным результатом в части снижения вредных последствий употребления, однако альтернативные цели, которые уменьшают негативные последствия употребления, также приветствуются.

Как подход, в центре которого лежит сочувствие, снижение вреда активно бросает вызов присущей нашему обществу тенденции относиться к наркопотребителям стигматизирующим, неуважительным, принудительным и карающим образом. 

Концепция заболевания, лежащая в основе модели воздержания, отрицает те сложные личностные смыслы, которые употребление может иметь для наркопотребителей, что приводит к неудаче в лечении. 

Подобное же отношение прослеживается и в стараниях правительства криминализировать людей, употребляющих наркотики. Вместо выделения средств на реформы системы лечения, образования и других поддерживающих услуг, чтобы удовлетворять различные потребности этой группы населения, США тратят значительно больше денег на репрессивные меры в области уголовного правосудия. Это ясно свидетельствует о лицемерии правительства в том, чтобы рассматривать злоупотребление наркотиками в качестве заболевания или следствия серьезных психологических или социальных проблем. 

В каких еще сферах здравоохранения мы отказываем людям в продолжении лечения из-за того, что они все еще не смогли решить свою проблему, а затем отправляем их в тюрьму за проявление этого проблемного поведения? 

Снижение вреда бросает нам, как терапевтам и как обществу в целом, вызов, чтобы мы могли найти более новаторские и эффективные способы помощи людям, употребляющим наркотики.

Это простое, но критически важное смещение фокуса оказывает положительное влияние на лечение на двух уровнях. В качестве общей концепции снижение вреда предполагает необходимость комплексной системы лечения, связанной со всем спектром терапевтических методов, соотносящихся с потребностями широкого многообразия наркопотребителей. Снижение вреда также оказывает влияние на то, каким образом осуществляется взаимодействие между клиентами и клиницистами на каждой стадии процесса лечения: от оценки и первоначального вовлечения до постановки целей и работы в направлении изменений, будь то снижение частоты употребления, воздержание или другие цели по уменьшению вреда. <…>

Личностные причины употребления и роль психоанализа в лечении

<…> Психотерапия снижения вреда является интегративным, или комплексным подходом в том смысле, что она также признает, что употребление наркотиков может быть обусловлено поведенческими, социокультурными и биологическими факторами, в которых необходимо разобраться для разработки эффективных интервенций. Правильное понимание вклада всех этих факторов неизбежно приведет к такой методике лечения, которая будет включать в себя стратегии, направленные на все релевантные факторы для каждого отдельно взятого клиента. 

Учитывая многообразие людей, употребляющих наркотики, методики психотерапии снижения вреда могут выглядеть по-разному в зависимости от конкретного пациента. Следовательно, психотерапевты, работающие в этой сфере, должны быть адаптированы к уникальным качествам каждого клиента и проявлять гибкость в сочетании различных видов психологических, поведенческих и биологических/фармакологических вмешательств в зависимости от потребностей клиента.

Люди употребляют ПАВ‌ потому, что последние помогают им, по крайней мере, в первое время, удовлетворять некоторые психологические, социальные или биологические потребности. 

Мы можем назвать употребление проблемным или избыточным, когда оно ставит под угрозу или сдерживает реализацию других важных потребностей и ценностей. Однако если мы хотим, чтобы любой вид лечения наркозависимости имел шанс на успех, он должен начинаться с попытки обнаружить конкретные причины или мотивы, которые сделали вещество настолько притягательным, несмотря на проблематичные последствия. После выявления этих факторов можно подобрать сочетание стратегий и видов лечения, направленных непосредственно на них.

Я считаю, что те многочисленные личностные смыслы, которые несет, выражает и отражает употребление, уникальные в случае каждого наркопотребителя, являются ключевыми в понимании мотивации к употреблению и злоупотреблению. Идентификация этих смыслов необходима для формирования долгосрочных положительных изменений в употреблении. На мой ход мыслей в этом отношении во многом повлиял психоаналитический/психодинамический вклад в понимание мириада личностных смыслов, которые употребление наркотиков может иметь для людей.

Современные авторы, описывающие проблемы с употреблением ПАВ с точки зрения психодинамического подхода, как правило, подчеркивают «адаптивную» ценность, которую вещества могут иметь для человека, в качестве одной из возможных причин их притягательности. Согласно данной точке зрения, вещества могут выполнять важные психологические функции, которые помогают потребителю справляться с жизненными вызовами более эффективно. На них можно положиться с целью самолечения или защиты от подавляющих аффективных состояний, регуляции хрупкой самооценки, поддержания межличностной эффективности, комфорта или утешения, успокоения строгого внутреннего критика («супер-эго»). Употребление позволяет, в числе прочего, испытывать временное ощущение удовольствия, недоступное в состоянии трезвости.

С течением времени, по мере того как хроническое употребление наркотиков все больше интегрируется в психологическое функционирование и образ жизни человека, оно может выполнять множество разнообразных функций. Кроме того, зачастую хроническое употребление связано с различными изменениями, происходящими на психологическом и биологическом уровнях, а также в обусловливании и образе жизни человека. Эти изменения усугубляют изначальные мотивы для употребления и могут сделать их более интенсивными, тем самым увеличивая потребность в веществе. 

Обнаружение взаимодействия между первоначальными смыслами, которые наркотики имели для человека и делали их столь притягательными, и последствиями хронического употребления позволяет понять избыточное употребление и является альтернативой модели болезни. Как выражение сложной взаимосвязи между личными и социальными факторами, употребление наркотиков можно рассматривать в качестве проявления интерактивного процесса, более открытого к изменениям, чем статичная модель болезни, для которой воздержание сейчас является единственной отправной точкой. <…>

Идеальный результат этой методики — поддержать потребителя в снижении вреда от употребления до такой степени, чтобы оно оказывало минимальное негативное воздействие на другие стороны его жизни. 

Каким именно будет результат — более умеренное употребление или полное воздержание, — зависит от того, что будет реальным для клиента на практике, и становится очевидным в процессе лечения. В итоге цель определяется благодаря выявлению различных биопсихосоциальных факторов, которые изначально привели к употреблению и продолжают ему способствовать, и нахождению альтернативных, более эффективных решений, не связанных с употреблением. Однако принцип снижения вреда использует в качестве отправной точки вовлечение клиента в программу лечения на основе его собственных первоначальных целей, а конечная цель лечения проистекает из процесса терапии. <…>

Как снижается употребление психоактивных веществ

<…> Многим клиентам, для которых употребление ПАВ продолжает выполнять определенную положительную функцию, необходимо ответить на вопрос о том, могут ли они умерить свое употребление, прежде чем рассмотрят возможность отказа от него. 

Как правило, для этого требуется целенаправленная попытка, включающая в себя овладение способами достижения умеренности. Если у клиентов не получается добиться умеренности таким образом, они, скорее всего, четко осознают, почему это произошло, основываясь на своих собственных наблюдениях, и с большей вероятностью рассмотрят возможность полного отказа от вещества.

Результатом этого процесса становится создание «идеального плана употребления ПАВ», разработанного таким образом, чтобы максимизировать позитивное значение употребления вещества для клиента, одновременно с этим минимизируя негативное влияние употребления до того уровня, до которого в настоящий момент готов дойти клиент. 

Идеальный способ употребления, количество вещества и частота употребления вырабатываются эмпирически, путем изучения опыта клиента во время употребления. По мере того как клиент пытается претворить этот план в жизнь, можно непрерывно производить оценку того, насколько успешно он достигает поставленных целей. План можно настраивать для более эффективного достижения целей по мере продвижения терапии.

Трудности, с которыми сталкивается клиент на пути успешного выполнения плана, подвергаются «микроанализу», чтобы идентифицировать ситуационные и психологические проблемы, побуждающие к чрезмерному употреблению. Эти трудности могут быть связаны с обусловленными средовыми или эмоциональными триггерами, социальным давлением, эмоциональными состояниями, с которыми помогает справляться вещество, или неосознаваемыми клиентом мотивами (например, пассивное, саморазрушительное выражение гнева посредством употребления, наносящего вред самому человеку). 

Идентификация этих мотивов ведет к исследованию альтернативных способов копинга. Последние могут включать обучение полному спектру навыков преодоления трудностей, включая тренинги по релаксации, управлению гневом, ассертивности, идентификации и вербализации чувств конструктивным способом. Терапевт помогает клиенту в их освоении и рекомендует применять их во время терапевтических сессий и в повседневной жизни.

Подобное разрешение может поставить под сомнение первоначальное представление клиента о том, что заботиться о самом себе — неприемлемо, и позволить ему более эффективно использовать врожденные способности заботы о себе. 

Когда он начинает осознавать разнообразие мотивов для употребления ПАВ, компульсивная потребность в употреблении может немного отступить, поскольку у человека появляется возможность выбрать альтернативный вариант. На данном этапе становится возможным обсуждение других способов разрешения этих более широких эмоциональных или характерологических вопросов. 

Многим людям необходимо увидеть альтернативные возможности для того, чтобы почувствовать мотивацию к отказу от знакомых, привычных способов копинга. В ходе терапии фокус работы расширяется с употребления ПАВ до целого ряда более крупных вопросов: человек лучше узнает самого себя, учится прислушиваться к себе и принимать себя на более глубоком уровне, обнаруживает более эффективные способы заботы о себе.

Поскольку в этом подходе нет заранее установленных целей, его можно применять к широкому спектру людей, испытывающих проблемы, связанные с употреблением ПАВ. В случае с некоторыми клиентами эта работа относительна проста и прямолинейна и может состоять из небольшого числа встреч для проведения оценки и выработки рекомендаций, которые приведут к кардинальным и долгосрочным положительным изменениям в употреблении.

Однако многие случаи требуют комплексной, непредсказуемой и трудной работы как от клиента, так и от терапевта. Зачастую именно это и необходимо для разрешения проблем с употреблением ПАВ, существующих в более сложных психологических и социологических контекстах. Этой реальности стараются избегать методики, основанные на воздержании, но как раз в ней и функционирует психотерапия снижения вреда.

Полностью книга в русском переводе доступна на сайте фонда.